健康診断のお申し込み

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生年月日* D.O.B. 日　月　年
電話番号* Tel
携帯番号 Mobile
メールアドレス* E-Mail (半角英数字)
パスポート番号* Passport No. (半角英数字)
勤務先名 Co Name
勤務先住所 Co Address
勤務先電話番号 Co TEL
検査ご希望日* Proposal Date 第1希望　日 月　1st Req
第2希望　日 月　2nd Req
検査コース※　Course  Aコース　 Bコース　 コース詳細
成人男女
上部消化管検査		  胃内視鏡 胃バリウ厶 胃バリウ厶なし
上記検査コース※と合わせてご選択ください
婦人科検診
examination		  F-Aコース　 F-Bコース　 F-Cコース
上記検査コース※と合わせてご選択ください
小児検診 For children  C2（7～10歳） C3（11～18歳） コース詳細
ドック検診
Intensive screening		  脳ドック　Brain 心臓ドック　Cardiology レディースドック　For ladies 肺がんドック　Lung 消化管ドック　Gastrointestinal tract
ご請求先* Bill to  会社　Company 自費　Selfpay 保険　 Insurance （保険会社名 Insurer：）
結果郵送先* Report to  会社　Company　 自宅　Home
配達記録希望* Register Mail  あり　 なし　
追加検査・その他ご要望
Optional test or request

FAXにてお申し込みの場合はこちらの申込書(PDF)をご利用ください。